病例：患者，男，58岁，2020年12月因全身乏力、脸色发黄至当地医院就诊，血常规：血红蛋白：61g/L;血涂片：未分类原始+幼稚细胞占68%。骨髓涂片、骨髓活检、流式均支持急性髓系白血病。转至我院，查血常规：WBC:7.56×10^9/L；HB:83g/L；PLT:331×10^9/L；血涂片：原、幼单占14%；骨髓涂片：骨髓有核细胞增生明显活跃，原粒占5.8%，原、幼单占13.8%；流式：异常髓系表型：R2门占有核细胞的25.06%，为异常髓系原始细胞，表达CD34,CD117，HLA-DR,CD38, CD13, CD123,弱表达CD33,CD7,cMPO,符合 AML表型。基因突变：IDH2-exon4-48.1%;STAG2-exon8-54.64%;融合基因：全阴；染色体核型：46，XY[20],入院查体：轻度贫血貌，既往史及家族史无特殊。诊断为急性髓系白血病(acute myeloidleukemia, AML)。2021年1年28日入组“注射用柔红霉素阿糖胞苷脂质体在老年初治AML患者中进行的随机、双盲、多次给药、两周期、平行生物等效性预实验”临床试验方案，行两周期治疗后病情缓解。后未进行任何复查及相关治疗。2021年9月30日入院，查血常规：WBC:22.44×10^9/L；HB:93g/L PLT:308×10^9/L；血涂片：原、幼单占14%；骨髓涂片：骨髓有核细胞增生极度活跃，原粒占14.8%，原、幼单占54.4%；流式：异常髓系表型：R2门占有核细胞的69.19%，为异常髓系原始细胞，表达CD34,CD117，HLA-DR,CD38,CD33,CD13,CD15,CD123,cMPO, cCD79a,弱表达CD19 ,CD20,CD22,CD7,符合 AML表型。融合基因：全阴；基因突变：IDH2-exon4-49.74%;RUNX1-Exon8-53.54%;STAG2-exon8-96.52%;染色体核型：46，XY[20]。胸部 CT示双肺多发炎症，较前范围增大；颈根部、双侧锁骨上、纵隔内、双腋窝及右侧心膈角区多发淋巴结，较前增多，部分较前增大。评估患者病情复发，考虑其瘤负荷大、肺部感染重，给予羟基脲降白细胞并控制感染,好转后于10月23 日复查血常规：WBC:10.28×10^9/L；HB:56g/L；PLT:46×10^9/L；MYLPH:5.6×10^9/L；NEUT:2.14×10^9/L；未见明显化疗禁忌，给予“维奈克拉+阿扎胞苷”方案，具体：维奈克拉 100mg d1、200mg d2、400mgd3、400mg d4-28 po；阿扎胞苷 0.1g d1-7 ih,用药第1天患者出现寒战、发热，急查WBC:19.27×10^9/L；HB:57g/L；PLT:75×10^9/L；MYLPH:16.36%；NEUT:2.10×10^9/L CRP:42.52mg/L; PCT:0.36ng/ ml;肾功能+电解质: K:7.18mmol/L；UA：671umol/L; Ca：2.03mmol/L;LDH：6980U/L;心电图：窦性心动过速；考虑肿瘤溶解综合征（tumor lysissyndrome, TLS），暂停用药，给予充分水化碱化、降钾、降尿酸治疗及抗感染治疗，第2天复查血常规：WBC:0.59×10^9/L；HB:61g/L；PLT:25×10^9/L；LYMPH：***×10^9/L; NEUT:0.44×10^9/L ;CRP: 103.83mg/L;PCT:96.53ng/ml;肾功能+电解质: K:4.68mmol/L；UA：781umol/L;Ca：2mmol/L;P：2.83mmol/L;LDH：12550U/L;铁蛋白：2766ng/ml;继续予以水化碱化纠正电解质紊乱治疗，后患者生化指标逐渐恢复正常，10月27日复查骨髓涂片：骨髓有核细胞增生明显减低，原幼单占40.5%；排除化疗禁忌症，于11月2日重新给予“维奈克拉+阿扎胞苷”方案，考虑其肺部真菌感染及目前应用伏立康唑针剂治疗，调整用药方案为：维奈克拉 100mg d1-28 po；阿扎胞苷 0.1g d1-7 ih；用药期间监测患者乳酸脱氢酶及离子等指标，未再发生TLS,11月16日复查骨髓涂片：骨髓有核细胞增生明显活跃，原、幼单占7%；MRD：阴性。11月30日第一疗程用药结束,现处于骨髓抑制期。
讨论：TLS是由于大量肿瘤细胞溶解导致细胞内容物进入体循环而引起的代谢急症。多数发生在化疗后48-72小时。典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症)及肾衰竭。维奈克拉在慢淋的治疗中发生TLS几率较高（10-18%），在AML治疗中不良反应常为胃肠道反应及骨髓抑制，发生TLS少见，在VIALE-A研究（NCT02993523）中“维奈克拉+阿扎胞苷”组（283人）与安慰剂+阿扎胞苷组（144人）发生TLS率分别为1%和0%，TLS的报告在上升期(第1天至第3天，维奈克拉剂量爬坡时)。本病例旨在提高临床医师在维奈克拉应用于AML中可能发生TLS风险的认知。用药前风险评估、预防性水化碱化、抗高尿酸血症治疗可降低TLS的风险，当血生化指标发生变化或出现TLS时，应及时调整用药方案，从而将TLS的风险降到最低，同时我们猜测发生TLS的患者可能对维奈克拉具有高敏感性从而可获得更好的疗效。
